Первичная хирургическая обработка ран.
Первичная хирургическая обработка ран.
В остальных случаях ранений основой лечения и профилактики инфекции является первичная хирургическая обработка раны. Отказ от первичной Хирургической обработки допустим лишь у агонирующих раненых.
Вопрос о сроках первичной хирургической обработки огнестрельных ран подвергся пересмотру в течение Великой Отечественной войны и в последующие годы. Старое правило относительно желательности производства операции в возможно более ранние сроки остается незыблемым. Особенно важно произвести в возможно ранние сроки обработку при обширных ранениях, сопровождающихся значительным повреждением мышц и костей, при применении жгута, при обширном загрязнении раны и пр. Однако первичная хирургическая обработка должна производиться и в случаях поздней доставки пострадавших в лечебное учреждение, даже при наличии признаков развивающейся инфекции раны. Срок, прошедший с момента ранения, не должен приниматься во внимание при определении показаний к операции. Опыт войны показал, что «поздние первичные обработки» вполне оправданы, а боязнь нарушения «раневого барьера» в этих случаях преувеличена.
В случае систематического и раннего применения антибиотиков с профилактической целью можно несколько отложить срок первичной хирургической обработки (в пределах до 24—36 часов), например, для того чтобы успеть эвакуировать пострадавшего в лечебное учреждение. Это вынужденное мероприятие допустимо преимущественно при незагрязненных непроникающих ранениях, когда кровотечение остановлено окончательно, питание дистальных отделов конечности не нарушено и состояние пострадавшего удовлетворительное.
Отсрочка первичной хирургической обработки на ограниченный срок оказывается необходимой также при тяжелом общем состоянии пострадавшего (шок, острая кровопотеря) до выведения его из иноперабильного состояния.
Операция первичной хирургической обработки ран производится в условиях строгого соблюдения асептики. Вмешательству должно предшествовать бритье волос в окружности ранения. Сбривать волосы надлежит на довольно значительном протяжении от раны. Широко распространенное требование брить волосы обязательно в направлении от раны практически часто невыполнимо и его, можно игнорировать. Необходимо лишь при бритье волос закрыть рану стерильным материалом и не допускать попадания волос в полость раны. За бритьем волос следует тщательная очистка кожи бензином или эфиром. Очищенную кожу смазывают дважды йодной настойкой, после чего операционное поле изолируют стерильным бельем по общим правилам хирургии.
Важное значение имеет правильный выбор метода обезболивания. Значительное большинство ранений с большой пользой для пострадавших может быть обработано под местной анестезией 0,25% раствором новокаина (желательно добавлять на каждый литр раствора новокаина 100000 ЕД пенициллина). Если хирург недостаточно владеет методом местной анестезии или операция проводится у боязливых больных, а также в случаях весьма обширных ранений со сложной топографией раневого канала показано применение наркоза (преимущественно ингаляционного) или внутрикостной анестезии при ранениях конечностей. Спинномозговая анестезия не может быть рекомендована, так как она значительно снижает кровяное давление. Любому из приведенных способов обезболивания следует предпослать введение 1—2 мл 1 % раствора морфина (под кожу или вену). Применение морфина противопоказано у раненых с про-никающими ранениями черепа.
При первичной хирургической обработке раны основной задачей является возможно более полное удаление мертвых и омертвевающих тканей. Попутно с этим выполняются и другие задачи: уменьшение бактерийного загрязнения, удаление доступных инородных тел, упрощение формы раны (ликвидация узких слепых ходов, удаление перемычек и пр.), обеспечение хорошего оттока раневого отделяемого, если рану не зашивают наглухо.
Принцип вмешательства заключается в послойном иссечении стенок я дна раны. Операция всегда должна производиться под контролем зрения, я поэтому нередко иссечению тканей должно предшествовать рассечение раневого канала. Чем глубже раневой канал, тем шире приходится рассекать рану, чтобы сделать доступными ткани, подлежащие удалению. Операция значительно облегчается при раздвигании краев раны крючками. Кожные края раны иссекают экономно острым скальпелем (в пределах 2—3 мм). На этом этапе операции рекомендуется сменить инструментарий, после чего другим скальпелем иссекают апоневроз. При необходимости кожу я апоневроз рассекают и переходят к наиболее важному этапу операции — иссечению мертвых мышц (мертвые мышцы темного цвета, не кровоточат и лишены сократительной способности). Иссекать мышцы удобнее изогнутыми куперовскими ножницами с хорошо отточенными концами. Важные анатомические образования (сухожилия, нервные и сосудистые стволы) не подлежат иссечению. Не подлежит иссечению большая часть ран лица, кисти « пальцев. Во многих случаях глубоких (особенно огнестрельных) ранений полное иссечение раны оказывается невозможным, так как это привело бы иногда к огромной дополнительной травме. В подобных случаях основное внимание обращают на возможно более полное рассечение раны, ликвидацию слепых ходов и перемычек, сочетая это с удалением более доступных некротических тканей и рациональным дренированием раны. При первичной обработке огнестрельных ран следует стремиться к удалению инородных тел как возможного источника инфекции. Выполнению этой задачи во многом способствует, особенно при слепых ранениях, предварительное (до операции) рентгенологическое обследование пострадавшего. Однако стремление к удалению инородных тел не должно приводить к чрезмерному удлинению вмешательства и значительному увеличению масштабов операции, иногда опасных для жизни пострадавшего. Инородные тела, залегающие в глубине печени, мозга и т. п., вообще не удаляют в процессе первичной хирургической обработки.
Если операция не заканчивается наложением глухого шва, следует обеспечить свободный отток отделяемого из раны. Иногда для этой цели накладывают контрапертуры. Хирургическую обработку вполне уместно дополнить орошением раны слабой струей раствора фурацилина (1:5000), хлорамина (2% раствор) или риванола (0,1% раствор).
По окончании операции и тщательного гемостаза (особенно если вмешательство производилось под наркозом и, следовательно, пенициллин местно не применялся), целесообразно ввести раствор пенициллина в стенки и дно раны. Полость раны рыхло тампонируют салфетками, смоченными в антисептическом растворе (фурацилина, риванола, сульфидиновой эмульсии и т. п.), а на рану накладывают повязку. При более обширных ранениях мягких тканей конечностей, а также при наличии перелома кости обязательна иммобилизация поврежденного органа в среднефизиологическом положении.
Первичная хирургическая обработка раны является главным средством профилактики раневой инфекции. Она должна сочетаться с важными дополнительными мероприятиями. К ним относится введение с про-филактической целью всем раненым противостолбнячной сыворотки (3000 АЕ). При сильном загрязнении раны (землей, навозом и пр.) следует повторно ввести сыворотку в той же дозе через 3—4 дня после ранения, но не позже 7—8 дней.
Если пострадавшему уже ранее вводилась сыворотка, то во избежание анафилаксии повторное введение сыворотки необходимо производить по Безредке (вводится вначале 0,5 мл сыворотки поя кожу, а через 2 часа все остальное количество). При сильном загрязнении раны рекомендуется сочетать пассивную иммунизацию с активной иммунизацией столбнячным анатоксином. Для этого пострадавшему вводят под кожу 1 мл анатоксина за 15 минут до первого введения противостолбнячной сыворотки. Через 2—3 недели вводят повторно под кожу 2 мл анатоксина. Важное значение при обширных повреждениях имет также систематическое введение раненым под кожу пенициллина (в зависимости от размеров и глубины повреждения и степени загрязнения раны 400000— 600 000 ЕД препарата в сутки равными дозами) в течение 4—5 дней после ранения.
При обширных, сильно загрязненных ранениях, особенно нижних конечностей и ягодиц, следует также применить с профилактической целью внутримышечное или внутривенное введение противогангренозной сыворотки: 1—3 профилактические дозы разбавляют в 2—3 раза теплым физиологическим раствором и вводят по Безредке. Внутривенное введение требует особой осторожности. В последнем случае сыворотку следует вливать желательно в смеси с консервированной кровью.
Серопрофилактика и пенициллино профилактика раневой инфекции должны осуществляться возможно быстрее после ранения.
Правильно и своевременно произведенная первичная обработка раны в сочетании с другими профилактическими мероприятиями создает условия не благоприятные для развития инфекции. Однако при более или менее обширных ранах процесс заживления надолго затягивается, а образующийся обширный рубец нарушает функцию поврежденного органа и дает плохие косметические результаты. Все отмеченные недостатки устраняются применением методов зашивания обработанных ран.
Comments
Leave a Reply